Las enfermedades alérgicas son bastante prevalentes a nivel mundial, y la incidencia de alergia está aumentando en todo lugar.1-7 Debido a que los procesos alérgicos e inmunológicos pueden suceder en todos los sistemas de órganos, la alergia no siempre es enseñada en las escuelas de medicina como una asignatura separada. Es más, la falta de reconocimiento de la especialidad y de la necesidad de enseñar sobre enfermedades alérgicas e inmunológicas resulta en que la alergia no se incluya en absoluto en los planes de estudio de algunas escuelas de medicina.8 Con un 22% estimado de la población mundial sufriendo de enfermedades alérgicas e inmunológicas, es tiempo de reconocer y fortalecer la educación en alergia e inmunología.8
La WAO, una alianza de 74 sociedades de alergia nacionales y regionales, creó este documento de consenso para establecer guías educacionales para aplicación mundial para ayudar a identificar y corregir deficiencias en educación y formación en alergia y para definir las competencias adecuadas. Al crear este consenso, se reconoce que cada país tiene sus propios principios y metas en educación médica de pre y postgrado. Este documento define lo que la WAO considera que los médicos debieran saber para atender adecuadamente a pacientes alérgicos.
Antecedentes
Las enfermedades con una etiología alérgica pueden afectar muchos sistemas de órganos, y ocurrir en respuesta a una amplia variedad de factores ambientales. Las enfermedades alérgicas están entre las causas más comunes de problemas médicos crónicos tanto en adultos como niños, y están asociadas con una elevada morbilidad. Ellas suponen una gran carga socioeconómica9-12 y pueden resultar en anafilaxias catastróficas o ataques de asma mortales. Las enfermedades por hipersensibilidad sistémica incluyen, entre otras, asma, rinoconjuntivitis, otitis, rinosinusitis, urticaria, angioedema, eccema, alergia alimentaria, alergia a fármacos, alergia a insectos, enfermedades alérgicas ocupacionales y anafilaxia. Tradicionalmente, las enfermedades alérgicas han sido divididas en aquellas asociadas a hipersensibilidad mediada por inmunoglobulinas E (IgE) y aquellas que involucran otras formas de hipersensibilidad.13 Como una especialidad médica basada en la inmunología, la especialidad de alergia (en algunos países llamada alergología) se preocupa de la prevención y el diagnóstico de la enfermedad, y del manejo y rehabilitación de los pacientes con enfermedades alérgicas y asociadas.
En algunos países, la especialidad de alergia está combinada con la de inmunología clínica. Los procesos inmunes son fundamentales en la defensa del huésped. El mal funcionamiento del sistema inmune causa infecciones, reduce la vigilancia inmune, lleva a fenómenos autoinmunes e impacta cada sistema de órganos. La inmunología clínica se relaciona con disfunciones del sistema inmune y enfermedades mediadas inmunológicamente, lo que por definición también incluye a las enfermedades alérgicas. En otros países, la alergia se posiciona como un componente de especialidades órgano-específicas tales como dermatología, neumología, reumatología, gastroenterología y otorrinolaringología; este posicionamiento resulta en que la especialidad de alergia no siempre es reconocida por separado, y puede no haber una estandarización definida de los requisitos de formación en la especialidad para alergia. La WAO, como una sociedad mundial, propone que la mejor manera de lograr un nivel de calidad uniforme de atención para los muchos millones de pacientes con enfermedades alérgicas, es definir los niveles clave de competencia necesarios tanto para los médicos de atención primaria como para los especialistas que ven pacientes que tienen trastornos alérgicos.
Dada la elevada prevalencia de las enfermedades alérgicas y los diferentes sistemas médicos en todo el mundo, los pacientes pueden ser manejados por médicos de atención primaria, internistas o pediatras (que en este documento están agrupados y definidos como primer nivel de atención), por especialistas órgano-específicos que reciben alguna formación específica en alergia y/o inmunología (definidos en este documento como segundo nivel de atención), y/o por especialistas completamente formados en alergia (tercer nivel de atención). La WAO cree que un nivel aceptable de competencia se requiere para todos los médicos que ven pacientes con alergia pero que no son especialistas en alergia.
Una fuerte red cooperativa con vínculos verticales entre médicos y otros profesionales de la salud en el primer nivel de atención, especialistas órgano-específicos y alergólogos, es necesaria para el manejo óptimo de los pacientes con alergia.14,15 Qué médico ve qué paciente y a quién el paciente es referido, refleja tanto la disponibilidad de médicos específicamente formados en alergia e inmunología como los niveles de competencia de los médicos que refieren. Es esencial para un manejo médico adecuado que los médicos del primer y segundo nivel estén al corriente de la importancia de un diagnóstico acertado y del momento adecuado cuándo referir al paciente al siguiente nivel de atención.
Este documento recomienda los niveles adecuados de competencia necesarios para manejar pacientes alérgicos en cada uno de los 3 niveles definidos y aclara el momento apropiado en la enfermedad para referir a un alergólogo. Una vez que se logre un acuerdo con respecto a estas recomendaciones, la WAO desarrollará un currículo común más específico, y programas educacionales y de formación apropiados para estudiantes de medicina, residentes en formación, médicos generales, pediatras, internistas, especialistas órgano-específicos y especialistas en alergia.
Se propone que los niveles de competencia de conocimientos y habilidades sean divididos como se describe en los siguientes párrafos.
Primer nivel de atención
Este nivel incluye recomendaciones de conocimientos y habilidades en alergia requeridos por médicos generales, internistas y pediatras. También incluye los conocimientos y habilidades recomendados para médicos de familia y especialistas en regiones donde los especialistas órgano-específicos no estén formalmente capacitados en el aspecto alérgico de su especialidad y donde no haya disponibilidad de alergólogos formados.
Estas recomendaciones también estarán dirigidas a enfermeras y asistentes médicos si ellos formaran parte del equipo de salud.
Los conocimientos a este nivel deberían incluir una base en inmunología obtenida durante la formación médica y debería incluir una comprensión de los mecanismos de hipersensibilidad (Gell y Coombs I-IV), mecanismos principales de defensa del huésped, el rol de las inmunoglobulinas en la defensa del huésped, conocimiento sobre función linfocitaria, roles de los leucocitos, especialmente eosinófilos, y funciones de mastocitos y basófilos.
Los conocimientos en el primer nivel de atención deberían incluir las siguientes áreas:
1. Conocimientos clínicos suficientes sobre las principales enfermedades alérgicas, incluyendo rinoconjuntivitis, rinosinusitis, otitis, asma, urticaria, angioedema, eccema, alergia alimentaria e inmunodeficiencia, tal que el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades agudas y crónicas sea posible. Donde sea factible, tal atención debería llevarse a cabo en colaboración o con acceso a un alergólogo o un centro de referencia en alergia.
2. Conocimientos suficientes sobre la interpretación de las pruebas de alergia diagnósticas principales, prick tests cutáneos y pruebas serológicas para IgE, y una comprensión de la interpretación de las pruebas de función pulmonar. Tal formación en general no incluiría competencias en efectuar las pruebas cutáneas o las más sofisticadas pruebas de función pulmonar.
3. Formación suficiente para reconocer pacientes con un nivel de persistencia o gravedad, que sufren exacerbaciones que afectan la vida o que tienen una enfermedad alérgica o inmunológica difícil de manejar, que deberían ser referidos a un especialista en alergia para evaluación e inicio de tratamiento antes que la enfermedad avance a una etapa grave o con peligro para la vida.
4. La inmunoterapia (inyectable, sublingual) es efectuada por médicos del primer nivel y otros profesionales de la salud en algunos países. La WAO sugiere que esto solamente es adecuado como sigue:
A. La inmunoterapia ha sido prescrita por un especialista.
B. El médico del primer nivel y otros profesionales tienen una formación suficiente en alergia y en el reconocimiento y manejo de anafilaxia para proveer este servicio de manera segura.
C. El lugar donde se realiza la inmunoterapia satisface todas las condiciones de seguridad del paciente. El sitio donde se realiza la inmunoterapia debería estar equipado como mínimo con:
a. oxígeno y aparato de administración de oxígeno adecuado (mascarilla o naricera) y un aparato de respiración manual o automático;
b. epinefrina para ser administrada intramuscular o endovenosa;
c. antihistamínicos (tanto H1 como H2) para inyectar;
d. corticoides;
e. vasopresores;
f. coloides expansores de plasma;
g. torniquete para ser puesto sobre el sitio de inyección de la vacuna; y
h. debe haber un fácil acceso a instalaciones para resucitación total dentro del edificio o en una unidad de resucitación hospitalaria cercana.
Se recomienda que la inmunoterapia sea iniciada por un alergólogo o en un centro de referencia, y que un médico del primer nivel adecuadamente formado debería sólo proveer el tratamiento de mantención.
Segundo nivel de atención
Las recomendaciones de competencias clave para el segundo nivel de atención están dirigidas a especialistas órgano-específicos tales como dermatólogos, neumólogos, gastroenterólogos, otorrinolaringólogos y reumatólogos, que ven pacientes alérgicos o actúan como especialistas en alergia, recibiendo pacientes alérgicos referidos para diagnóstico y manejo. En algunos sistemas de salud, los médicos del segundo nivel de atención reciben formación específicamente en alergia. Los conocimientos en este nivel deberían incluir una base fundamental en alergia e inmunología, una comprensión de las enfermedades alérgicas comunes, y los conocimientos y habilidades para efectuar e interpretar pruebas diagnósticas para tratar competentemente enfermedades alérgicas no complicadas.
En la mayoría de los países, una formación básica en alergia e inmunología es obtenida a través de rotaciones por centros de alergia e inmunología provistas durante la residencia en medicina interna o pediatría. A partir de entonces, durante los 2 a 3 años de formación en especialidades tales como dermatología, neumología, otorrinolaringología, gastroenterología o reumatología, oportunidades adecuadas de enseñanza en alergia e inmunología deberían ser obligatorias. A los especialistas órgano-específicos en este nivel, debería exigírseles tener la base de conocimientos que se exigen a cualquier médico del primer nivel de atención, más conocimientos adicionales sobre defensas del huésped e inmunología clínica y cierta comprensión sobre citoquinas y quimioquinas, genética y factores ambientales, y alérgenos, y su relación con enfermedades humanas.16,17
Las recomendaciones para los especialistas órgano-específicos del segundo nivel, incluyen las siguientes:
1. Extensos conocimientos clínicos sobre las enfermedades alérgicas e inmunodeficiencias más importantes.
2. Conocimientos suficientes para diagnosticar y tratar los casos comunes no complicados de trastornos alérgicos de acuerdo a las guías nacionales e internacionales.
3. Habilidades suficientes para efectuar e interpretar pruebas cutáneas de alergia y la capacidad de interpretar otras pruebas útiles para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades alérgicas.
4. Administración de diversas formas de inmunoterapia (en colaboración con especialistas en alergia y centros de referencia) tras una formación adecuada, pero sólo si tal terapia es efectuada en un entorno donde se garantice la seguridad del paciente (ver Primer nivel de atención, 4.C.)
Tercer nivel de atención
Los especialistas del tercer nivel están completamente formados en alergia, habiendo pasado 2 a 3 años en formación, más allá de su formación en medicina interna o pediatría. De tales especialistas se exigirá que tengan un conocimiento total y un conjunto de habilidades completo en relación a todas las enfermedades alérgicas, y la competencia para diagnosticar y tratar en todas las áreas.
Es necesario adquirir una formación común antes de la formación específica en alergia. Esta formación será en medicina interna para aquellos cuya intención sea tratar pacientes de alergia adultos, y en pediatría para aquellos cuya intención sea tratar niños. En algunos países (los EE.UU., por ejemplo), la formación en alergia abarca tanto pediatría como medicina interna.
Objetivos de conocimientos
1. Mecanismos inmunes involucrados en el desarrollo de enfermedades mediadas inmunológicamente y, en particular, sensibilización alérgica y formación de enfermedad.
2. Factores genéticos y ambientales, incluyendo enfermedades infecciosas, involucradas en la génesis de las enfermedades alérgicas.
3. Patogénesis de rinoconjuntivitis, otitis, rinosinusitis, asma, dermatitis atópica, urticaria y angioedema, alergia a fármacos y alimentos, alergia a insectos y anafilaxia, y el concepto de que muchas enfermedades alérgicas son sistémicas en su etiología.
4. Relación entre inflamación y reparación tisular.
5. Mecanismos de reacciones alérgicas mediadas por IgE, inmediatas y tardías.
6. Mecanismos de reacciones alérgicas no mediadas por IgE y otros trastornos en el diagnóstico diferencial de enfermedades alérgicas. Estas enfermedades incluyen, sin estar limitadas a ellas, rinitis no alérgica, rinitis inducida por fármacos, rinosinusitis aguda y crónica, asma no alérgica, tos, bronquitis, anafilaxia no mediada por IgE, urticaria idiopática, eccema, otitis, conjuntivitis, esofagitis, gastroenteritis y colitis eosinofílicas, síndromes tipo celíacos, enteropatías inducidas por alimentos que llevan a reflujo gastroesofágico, esofagitis, gastritis y trastornos de la motilidad intestinal incluyendo constipación.
7. Epidemiología nacional y mundial de las enfermedades alérgicas.
8. Alérgenos locales inhalantes, de contacto y ocupacionales.
9. Clasificación e importancia relativa de todos los alérgenos relevantes y sus características biológicas, incluyendo estabilidad térmica, digestiva, y reactividad cruzada; comprensión de los recuentos locales de pólenes y las características de diversos aeroalérgenos y rutas de exposición a alérgenos.
10. Terapia
A. Uso y vía de administración de antihistamínicos, estabilizadores de mastocitos, broncodilatadores, glucocorticoides nasales, orales y tópicos, descongestionantes, modificadores de leucotrienos, teofilina, agonistas adrenérgicos, anticolinérgicos, mucolíticos, antibióticos, adrenalina, y todos los otros agentes farmacológicos e inmunológicos usados para tratar enfermedades alérgicas e inmunológicas.
B. Uso de emolientes, antibióticos, glucocorticoides tópicos, inmunomoduladores y todos los otros agentes y técnicas usados para manejar el eccema y otros trastornos cutáneos alérgicos.
C. Uso de inmunomoduladores tales como inmunoterapia alérgeno-específica, anticuerpos monoclonales incluyendo anti-IgE, y reemplazo de inmunoglobulinas, usados para tratar trastornos alérgicos e inmunológicos, y conocer los inmunomoduladores que están siendo desarrollados para uso clínico en trastornos alérgicos e inmunológicos.
D. Métodos y valor de las técnicas de evitación de alérgenos.
E. Dietas de evitación y consecuencias nutricionales de la modificación dietaria.
F. Conocimiento de guías nacionales e internacionales para el manejo de trastornos alérgicos e inmunológicos en adultos y niños, con particular énfasis en la seguridad y eficacia de todas las terapias.
11. Investigación y manejo de reacciones adversas a fármacos y vacunas.
12. Métodos para medir células y mediadores en fluidos biológicos y tejidos.
13. Prevención primaria y secundaria de la alergia, particularmente en niños.
14. Comprensión de los temas sociales y psicológicos asociados a las enfermedades alérgicas.
15. Diagnóstico y manejo de las enfermedades alérgicas ocupacionales.
16. Métodos para monitorizar ambientes domiciliarios o laborales para alérgenos asociados a enfermedades alérgicas.
17. Comprensión de factores ambientales como los contaminantes y alérgenos ocupacionales, y de infecciones virales del tracto respiratorio, que afectan la sensibilización alérgica y el desarrollo de enfermedades.
18. Reconocimiento/diagnóstico y tratamiento o derivación apropiada de pacientes con inmunodeficiencias humorales y celulares, deficiencias de complemento hereditarias y adquiridas, y trastornos de la fagocitosis, dependiendo si el especialista es un alergólogo o alergólogo/inmunólogo clínico.
Objetivos de habilidades
1. Habilidades clínicas.
A. Diagnóstico diferencial, evaluación y manejo o derivación inmunológica apropiada de los siguientes:
a. Eccema
b. Rinoconjuntivitis
c. Conjuntivitis
d. Rinosinusitis
e. Dermatitis atópica
f. Asma, tos, disnea y sibilancias recurrentes
g. Urticaria aguda y crónica, incluyendo urticarias físicas
h. Angioedema, incluyendo angioedema hereditario
i. Anafilaxia
j. Alergia e intolerancia a alimentos
k. Alergias o intolerancia a fármacos y vacunas
l. Alergia/hipersensibilidad a insectos
m. Síndrome de alergia oral
n. Alergia al látex
o. Alergia, asma y eccema ocupacionales
p. Otitis
q. Inmunodeficiencia común variable e inmunodeficiencias asociadas
r. Inmunodeficiencias primarias
s. Inmunodeficiencias secundarias
t. Deficiencias del complemento
u. Anormalidades de las células fagocíticas
2. Manejo de pacientes con alergias múltiples o complejas.
3. Manejo de pacientes con alergias alimentarias múltiples, que requieren dietas de evitación.
4. Provisión de consejos para evitación de alérgenos.
5. Supervisión de seguridad de provocaciones con alimentos o fármacos.
6. Valoración de pacientes para inmunoterapia. Administración adecuada de inmunoterapia incluyendo ajuste de dosis de inmunoterapia y manejo de complicaciones. Supervisión de protocolos de inmunoterapia. Reconocimiento y manejo de reacciones alérgicas asociadas a inmunoterapia.
7. Reconocimiento de indicaciones y habilidades para efectuar, interpretar y comprender las limitaciones de pruebas cutáneas (prick, intradérmicas, de parche y retardadas) y pruebas de anticuerpos IgE específicos in vitro.
8. Interpretación de exposiciones ambientales y a alérgenos naturales.
9. Evaluación y diferenciación de reacciones de hipersensibilidad no mediadas por IgE.
10. Investigación y manejo de problemas conductuales relacionados a enfermedades alérgicas e inmunológicas.
11. Mejora del cumplimiento por parte del paciente a los regímenes de farmacoterapia mediante planes de manejo de enfermedad personalizados.
12. Conocimiento de protocolos de desensibilización a fármacos.
13. Manejo en la comunidad de pacientes en riesgo de reacciones anafilácticas, incorporando una comprensión de vías de atención integradas.
14. Diagnóstico, tratamiento y/o derivación de inmunodeficiencias primarias y secundarias, humorales y celulares. Tales enfermedades incluyen, pero no están limitadas a, agammaglobulinemia de Bruton, inmunodeficiencia combinada severa, displasia térmica, deficiencia de adenosina deaminasa, síndrome de Wiskott-Aldrich, ataxia telangiectasia y variados defectos de activación linfocitaria.
15. Administración segura y efectiva de gammaglobulina endovenosa.
16. Reconocimiento y manejo o derivación apropiada de deficiencias de complemento hereditarias y adquiridas.
17. Conocimiento y tratamiento/derivación de trastornos de células fagocíticas, tales como síndrome de Chédiak-Higashi, enfermedad granulomatosa crónica, defectos de adhesión leucocitaria y una variedad de neutropenias congénitas y adquiridas.
Objetivos de conocimiento y habilidades técnicos
1. Ejecución e interpretación de pruebas cutáneas (prick, intradérmica, parche e hipersensibilidad retardada).
2. Ejecución de pruebas diagnósticas para sospechas de alergia a fármacos, biológicos y vacunas.
3. Preparación y administración seguras de vacunas de inmunoterapia.
4. Ejecución de pruebas de provocación con alérgenos, tales como provocaciones nasales, conjuntivales, bronquiales y orales, y provocaciones con alimentos y fármacos.
5. Ejecución de pruebas de parche para dermatitis de contacto.
6. Ejecución o conocimiento de rinoscopía y laringoscopía, endoscopía nasal, rinometría acústica,1 y rinomanometría.1
7. Ejecución de pruebas de función pulmonar básicas, incluyendo espirometría y pruebas de provocación bronquial (provocación con metacolina o histamina, medición de curvas flujo-volumen y oximetría de pulso, y pruebas prebroncodilatador y postbroncodilatador).
8. Conocimiento de cómo y cuándo medir óxido nítrico exhalado, y cómo y cuándo realizar pletismografía de cuerpo completo y osciloscopía de impulso.1
9. Conocimiento de cómo y cuándo usar varias pruebas para medir inflamación y/o constricción de la vía aérea, incluyendo broncodilatación inducida por broncodilatador, esputo inducido,1 y/o lavado bronquial y broncoalveolar.1
10. Valoración de peligros ambientales en alergia ocupacional, y conocimiento de provocaciones con picaduras de insectos vivos.
11. Manejo de dietas de exclusión y dietas de provocación.
12. Conocimiento y capacidad para interpretar mediciones de la función inmune, incluyendo niveles de inmunoglobulinas, niveles de subclases de IgG, títulos de anticuerpos preinmunización y postinmunización, títulos de isohemaglutininas y otras pruebas complementarias para uso en el diagnóstico diferencial de inmunodeficiencias humorales congénitas o adquiridas.
13. Medición e interpretación de pruebas de laboratorio para diagnosticar angioedema hereditario y deficiencias del complemento.
14. Medición de la función fagocítica.
15. Interpretación de electrocardiogramas, radiografías de tórax, tomografías axiales computarizadas y resonancias magnéticas de tórax y senos paranasales, e interpretación de las principales pruebas de laboratorio (pruebas de sangre, suero, microbiológicas, orina y deposiciones).
Actitudes
1. Capacidad de trabajar con colegas de otras disciplinas.
2. Apreciación del alcance y limitaciones de las pruebas de alergia.
3. Apreciación de las limitaciones y problemas creados por la así llamada medicina complementaria o prácticas de alergia alternativas.
4. Comprensión del rol de los grupos de apoyo a pacientes, y capacidad y voluntad de trabajar con organizaciones de apoyo a pacientes.
5. Apreciación de todos los temas relacionados a la confidencialidad del paciente y los estándares éticos esperados de todos los médicos.
6. Comprensión de protocolos de investigación, ética del diseño experimental, análisis de datos, bioestadística, buena práctica clínica y buena práctica de laboratorio, y voluntad de involucrarse en investigación clínica o básica.
7. Conocimiento de los marcos legales específicos de cada país para reportar enfermedades ocupacionales y asistir pacientes en obtener compensación por enfermedades ocupacionales.
8. Capacidad para ser un tomador de decisiones clínicas, comunicador, colaborador, administrador, defensor de la atención en salud y erudito.
Referencias
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